Załącznik nr 1
do aneksu nr 1221750/CCK/2020

DANE DO CERTYFIKATU KWALIFIKOWANEGO

Kwalifikowany certyfikat zgodnie z elektronicznym wnioskiem będzie zawierał następujące dane:

PL MAREK
Obywatelstwo Pierwsze imię
OBŁAZA 70061904579
Nazwisko Numer PESEL
MAREK OBŁAZA
Nazwa powszechna

Termin ważności certyfikatu to trzy lata od daty rozpoczęcia ważności odnowionego certyfikatu. Sugerowana data rozpoczęcia ważności certyfikatu 2020-07-31 05:29:56 GMT (dzień końca ważności odnawianego certyfikaty). .


DODATKOWE DANE IDENTYFIKACYJNE

Dodatkowe dane identyfikacyjne Subskrybenta nie zawarte w certyfikacie, a które są niezbędne do Umowy, późniejszej weryfikacji tożsamości lub ewentualnego unieważnienia certyfikatu:

1970-06-19 KRAKÓW
Data urodzenia Miejsce urodzenia
dowód osobisty AXK727137
Rodzaj dokumentu tożsamości Seria i numer dokumentu tożsamości
BURMISTRZ M.I GM. WIELICZKA 2023-11-27
Oznaczenie organu wydającego Data ważności (RRRR-MM-DD) dokumentu tożsamości

OŚWIADCZENIA DO ANEKSU NR 1221750/CCK/2020

Oświadczam, że wyrażam zgodę na stosowanie przez Certum danych służących do weryfikacji mojego podpisu elektronicznego (czyli klucza publicznego), które zostaną zawarte w certyfikacie, o który się ubiegam.

Oświadczam, że przed zawarciem umowy zapoznałem(am) się z warunkami użycia certyfikatu (dokument opublikowany w serwisie internetowym dostępnym pod adresem http://www.certum.pl), o który się ubiegam, w tym o sposobie rozpatrywania skarg i wniosków, a w szczególności o istotnych jego warunkach obejmujących:

Oświadczam i potwierdzam, że jest mi wiadome, iż mój podpis elektroniczny składany na dokumentach uwidacznia moje dane osobowe w zakresie: imię, nazwisko oraz pozostałe dane wskazane do umieszczenia w treści certyfikatu kwalifikowanego. Ponadto potwierdzam, że oświadczenia woli, na których złożyłem(am) podpis elektroniczny, mogą być zgodnie z moją decyzją, dostępne bez ograniczenia w szczególności co do lokalizacji. Na obieg tak podpisanych dokumentów nie ma wpływu Asseco Data Systems S.A., kwalifikowany dostawca usług zaufania.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie w formularzu, są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Asseco Data Systems S.A. i sieć Systemu Rejestracji, dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu certyfikacji. Ponadto, przyjmuję do wiadomości iż: mam prawo dostępu do treści danych osobowych, o których mowa wyżej, mam prawo do ich poprawiania, a administratorem tych danych będzie Asseco Data Systems S.A. z siedzibą w Gdyni, ul. Podolska 21.

Dane kontaktowe:

januszo@op.pl +48 501 651 393
Adres email Subskrybenta Telefon
MAREK OBŁAZA PL
Nazwa korespondencyjna Kraj
małopolskie KRAKÓW
Województwo Miejscowość
30-363 RYDLÓWKA
Kod pocztowy Ulica
20
Numer domu / lokalu